发病机制
发病机制：
1.病理生理 在血管损伤中，作用力不同，其血管损伤情况各异。血管损伤不同程度的病理改变致使其临床表现和预后也不尽相同。一般说来，锐性损伤可造成血管的完全或部分断裂，以出血为主。钝性损伤可造成血管内膜、中膜不同程度的损伤，形成血栓，以阻塞性改变为主。
(1)动脉痉挛：多数由钝性暴力或高速子弹(600m/s)引起的成腔效应，使得交感神经网受刺激造成血管平滑肌收缩，发生长节段的长时间的动脉痉挛，如果其侧支循环不充分，亦可造成肢体的缺血甚至坏死。
(2)动脉挫伤：多由钝性暴力所致，常见骨折、关节脱位或加速—减速的切应力造成，血管内膜、中膜对于过度伸展、牵拉、扭曲的耐力差致使内中膜首先破裂造成动脉管壁的广泛血肿，断裂动脉内膜脱入管腔内形成血栓(图1)。
(3)动脉部分断裂：多为锐器由血管外壁刺入或医源性插管造成血管部分断裂。其病理改变与完全断裂不同，部分断裂的动脉不能完全回缩入周围组织，且动脉的回缩扩大了裂口，出血更为严重。如果有通向体外或体腔的直接通路，发生严重的大出血，可在短期内危及生命。出血自动停止的可能性小或经短时间内停止后再出血。有时卷曲的内膜片可导致局部
血栓形成，覆盖裂口处，又由于其他动脉壁保持完整性，故此，有20%左右远端的脉搏可继续存在。由此，可掩盖动脉损伤的本质。
(4)动脉血管完全断裂：因完全断裂的血管自身回缩或回缩入周围组织、且断裂的内膜向内卷曲形成血栓(图2)。通常出血量较少，但可因血运中断发生四肢、内脏的缺血。引起肢体和脏器的坏死。
(5)外伤性假性动脉瘤形成：动脉部分断裂后，裂口周围形成血肿。血肿机化后血流仍与血肿腔相沟通，通过中央的动脉裂孔处循环的进出于血肿腔内形成假性动脉瘤(图3)。动脉瘤的外层为机化的纤维组织，内层为机化血栓，瘤壁不含正常3层结构，既可造成随时破裂，又可不断地向远端施放血栓，造成远端缺血性改变。
(6)动静脉瘘的形成：如临近的静脉和动脉同时伴有损伤，动脉的血流即向低压的静脉流去，形成了外伤性动静脉瘘(图4)。如不能及时处理可造成循环系统障碍，以致心功能衰竭。
应该指出的是病人的预后不仅取决于血管损伤的分类，还取决于血管损伤的部位、合并脏器损伤的有无、创口污染以及救治的时间和条件等诸因素。
2.血管损伤的部位及频度 血管损伤多见于20～40岁男性。
四肢血管损伤的发生频度在周身血管损伤中占首位，且容易致残。Moris 1964年总结891例和平时期动脉损伤部位频度，四肢动脉占80%左右(图5)。胸
腹部大血管损伤病死率高，抢救困难。其损伤的频度则以左锁骨下动脉分叉稍下方的降主动脉为多见。Parmley 1959年报道275例大动脉的损伤，左锁骨下动脉分叉稍下方的降主动脉损伤占45%。很多情况下动静脉同时合并损伤，且合并其他脏器的损伤。
临床表现
临床表现：出血、休克、伤口血肿或远端肢体缺血为血管损伤的早期临床表现。病情急剧而危重。病变后期主要为外伤性动脉瘤和动静脉瘘。如合并其他脏器或组织损伤还将出现相应的症状。
1.出血 锐性损伤可表现为自伤口处流出新鲜血液，如果从伤口处喷射性或搏动性流出鲜红血液提示动脉损伤；若从伤口处流出暗红色血液则提示静脉损伤。值得注意的是高速子弹或高速金属碎片撞击在骨骼上，其所有的能量都释放在受伤部位，因此尽管体表处的伤口很小，但其内部的损伤广泛，出血严重。同样四肢粗大的负重骨(股骨、胫骨)的弯曲或突然骨折亦将产生巨大的作用力，由此而产生的血管损伤也是广泛而严重的，且体表多无明显伤口。还应该注意的是虽然伤口出血可以自行停止，但多数情况下中等血管的损伤出血有间歇性，但不会自然停止。血栓阻塞断裂的血管可暂时停止出血，但血栓被动脉压力冲击掉或被外界力量擦掉便可再次大出血。钝性闭合性损伤其血管损伤处血液可流至胸腹腔等体腔内。尽管体表看不到出血，但受伤者都表现出严重的失血性休克，这种状态常常比体表出血更严重，病死率更高。
2.休克 血管损伤所引起的休克的原因是复杂的。创伤和疼痛都可以加重休克，但最基本的原因仍然是出血造成的失血性休克。无论是钝性还是锐性损伤，无论是开放性或闭合性损伤都可造成失血性休克。开放性损伤可以粗略的估计失血量，闭合性损伤则很难估计其失血量。大血管的完全或部分断裂常死于现场，少数因凝血块的阻塞才有机会到医院救治。
3.血肿 血管损伤后出血的途径除流向体表或体腔外，还可以流向组织间隙形成血肿。多数情况下既向体表或体腔流动，又向组织间隙流动，形成血肿加出血的表现；如果出血流向纵隔则表现纵隔的增宽、呼吸困难、胸痛等；如果流向后腹膜则可出现
腹痛、
腹胀等。血肿特点为张力高、坚实和边缘不清。或者血肿与血管裂孔相沟通形成交通性血肿，该血肿具有膨胀性和搏动性。这是诊断钝性血管外伤的局部重要体征。如贸然切开，可引起灾害性后果。
4.组织缺血表现 肢体动脉断裂或内膜损伤所致的血栓可使肢体远端发生明显的缺血现象，即所谓的“5P”表现：①动脉搏动减弱或消失；②远端肢体缺血疼痛；③皮肤血流减少发生苍白，皮温降低；④肢体感觉神经缺血而出现感觉麻木；⑤肢体运动神经失去功能出现肌肉
麻痹。应该注意，约有20%的动脉损伤的病人仍可以摸到脉搏，这是因为损伤血块堵塞裂口可保持血流的连续性，再者是因为脉搏波是一种压力波，其波速可达10m/s，故可越过血管内膜、局限的新鲜血块或经侧支循环传向远端。
5.震颤和杂音 当受伤部位出现交通性血肿以及动脉损伤部位有狭窄者，听诊可闻及收缩期杂音，触诊时感到震颤。在外伤性动静脉瘘时可闻及血流来回性连续性杂音。
6.合并脏器或神经组织损伤的症状 当血管损伤合并其他脏器(如肺、肝、脑、肾等)或神经组织损伤，出现的症状是多种多样的。应该指出，肢体神经的损伤和缺血所引起的感觉障碍有所不同，前者是按神经所支配的区域分布，后者神经麻木感觉范围则成袜套式分布。
治疗
治疗：血管损伤能够及时正确地处理，不仅可以控制大出血挽救生命，而且对于血管修复成功率有一定影响。但血管损伤有时伴有复合伤，血管修复必须在控制出血，急救生命的同时进行。
1.血管损伤的急救处理 在血管损伤的治疗中，应掌握急救措施、手术方法、术后处理等主要环节，且要抓住主要矛盾，正确治疗，力争得到理想的治疗效果。急救主要包括以下几方面内容，首先应同时进行生命指标和出血的急救。
(1)紧急止血：急救止血需根据外伤情况而确定。首先应考虑血管破口直接压迫止血。手指压迫最为可靠，但不能持久。然后间接压迫动脉近端及远端止血。有探查条件时分离出血管伤口两端，用无损伤血管钳钳夹控制出血较为理想，纱布填塞压迫止血不够确切。有条件可采用先进的经气囊导管行血管腔内近心端止血的办法，有作者曾用暂时性可脱球囊阻塞锁骨下动脉成功切除巨大腋动脉瘤。条件不允许的肢体创伤可采用压迫包扎、或球囊袖带压迫止血。切忌用止血带绷勒时间过长而造成永久性神经损伤。
(2)防治休克：在止血同时进行监测生命指标，防治休克的关键是尽快建立2条静
脉通路，必要时进行静脉切开，快速有效输血、输液，同时用药物纠正失血性休克。
(3)预防感染：
①抗生素：开放性损伤及复合伤在急救时应预防性应用抗生素，防止感染。有呼吸道损伤及创伤时应全身大量应用抗生素，或联合用药。伤口在清创同时可用甲硝唑及
庆大霉素盐水冲洗，保持引流通畅。感染及创伤严重时除全身应用抗生素外，还可采用抗生素盐水冲洗法以防止败血症的发生，并促进伤口早期愈合。
②破伤风抗毒血清(TAT)注射：预防破伤风除注意局部处理外，可在伤后24h内应用TAT，剂量为1500U，做皮下或肌内注射。对于伤口大，污染严重，伤口已超过24h或有糖尿病的患者，剂量需增加。TAT是马的血清制剂，注射前必须常规做过敏试验，以免发生过敏反应。对过敏试验呈阳性的患者，必须用脱敏法进行注射。
③防治气性坏疽：伤口6h内彻底清创，污染严重者或战伤伤口，可用3%
过氧化氢或1:1000
高锰酸钾等溶液冲洗，对已缝合的伤口，应敞开伤口引流，并大量应用青霉素(1000万U/d)或用红霉素类。一旦确定气性坏疽，应进行紧急处理，当经全身支持疗法及局部治疗，肢体得以保全后考虑血管重建。
(4)复合损伤的紧急处理：
①骨折固定：复合损伤处理困难，截肢率高。在复合损伤时常常合并骨折，此时必须进行妥善处理；首先应妥善整复骨折和脱位，以免发生血管神经再挫伤。不管在术前、术中都应在整复骨折后使肢体有稳定支架时，然后进行血管修复，以保证血管重建手术成功。下肢损伤严重时应根据情况进行石膏托固定，或骨牵引。
②胸部外伤处理：当合并胸外伤时，肋骨骨折往往合并血气胸，应注意是否有开放性损伤，当有开放损伤时，张力性气胸可迅速危及生命，应迅速封闭伤口，将张力性气胸变成闭合性气胸，然后安置胸腔闭式引流，骨折固定，止痛。只要没有肺及纵隔严重创伤，大多可以非手术治愈。
③腹部包扎：合并腹部开放性损伤，空腔脏器外露应缓慢、轻柔还纳腹壁，缝合包扎，避免造成严重感染及进一步损伤。当怀疑有腹腔内大出血或空腔脏器损伤应及早处理，一旦确诊应手术尽快探查处理。
④保证呼吸通畅：在复合伤严重时，除失血性休克及创伤可危及生命，同时可能有呼吸道损伤或气管内分泌物或异物阻塞造成窒息，应保证呼吸道通畅，清除呼吸道内分泌物。喉部损伤或昏迷患者必要时施气管切开或气管内插管，以保护呼吸正常进行。
2.血管损伤的具体处理 血管损伤多为动脉损伤，周围动脉损伤主要问题是肢体的功能障碍和截肢。由于血管损伤后动脉供血中断6～12h就可能发生肌肉不可逆性坏死，据Miller和Welch报道缺血在6h内实行动脉重建手术的成功率为90%，24h后只有20%。动脉损伤的手术原则是在保全生命的前提下，力争缩短组织的缺血时间进行血管重建，以挽救肢体和降低伤残程度。为此，最好在6～10h内完成动脉重建手术。
(1)单纯性血管损伤：
①动脉结扎术：目前，1～2mm口径血管吻合可获成功，据报道胫后动脉结扎还有3.5%的截肢率。因而，除非主干动脉损伤和并发严重的组织损伤、感染和结扎后不至引起肢体严重缺血性坏死外，一般不采用结扎手术。对桡尺动脉损伤的处理也应遵守上述原则。根据临床经验，除上肢尺动脉损伤后修复困难而考虑结扎术外，对桡动脉或2根血管损伤时均应急取作重建血管手术，不宜轻易采用动脉结扎术。长度不够时可采用自体静脉移植术。
②动脉修补术：适用于锐器伤所致的动脉横形或斜度不大的不完全断裂伤。断裂边缘整齐，内膜光滑，可用5-0或7-0无创伤缝合针线缝合(图6)。缝合修复破口前应清创，取出血管内异物或血栓，保证血管内膜光滑无损伤。对于枪弹或其他原因所致的动脉不完全断裂，动脉裂伤边缘多不整齐，在修剪整齐后再作缝合。因为即使是轻微的血管内膜损伤，也可能造成血管栓塞使手术失败。血管修补术是常用的手术方法，如果动脉裂口是纵形或斜度较大，在修剪和缝合后，动脉狭窄和血流不畅，可采取一段静脉，以补片方式来扩大动脉管腔(图7)。
③动脉吻合术：适用于动脉完全断裂和不整齐的不完全断裂，以及断端切断后动脉缺损不超过1～2cm的病例。吻合采用缝线与动脉修补相同，针距与边距相等1～2mm(图8)。但对缺损超过1～2cm者及开放性损伤，局部污染较重，已有感染迹象或术后有感染可能时，采用动脉吻合方法要注意。尤其有动脉周围及其本身也有严重污染或感染，或有动脉断端因挫伤而有充血和肿胀者更应慎重。此情况下勉强做动脉吻合，是吻合口出血的主要原因。此时应在局部彻底清创、抗生素盐水冲洗基础上，去掉损伤内膜的血管、使吻合后血管无张力。感染严重的开放伤应作避开感染中心的自体静脉移植术。
④静脉移植术：自体静脉移植是在动脉损伤中，常用的重建血管的方法。适用于动脉缺损大于2cm者；合并动脉和周围组织损伤重及伤口感染者。由于动脉损伤严重，内膜不光滑和动脉壁有炎症反应，而难以直接修复，即使勉强修复，也因为吻合口过分紧张和对合不良而促进血栓形成或吻合口裂开而发生大出血，甚而会丧失肢体。血管移植物的种类很多，特别是人工血管移植于动脉的病例逐渐增多，但由于不具有抗感染能力，价格昂贵，所以在血管损伤中应用受到限制。自体静脉具有采用方便、抗感染能力强和通畅率高的优点，是目前动脉损伤重建手术中的首选血管移植物。可供采取的静脉较多，大隐静脉具有足够长度、管壁比较厚、管径较大，可以耐受高压动脉血冲击，是比较理想的静脉。在肯定大隐静脉是最好的移植物时，除下肢深静脉外，四肢其他静脉也可以应用，在采用上肢静脉作移植物时，最好以头静脉为宜。因为这些静脉位于皮下，缺乏肌肉和筋膜腔内压力的支撑，所以对静脉压力增加的适应性也会强些。
A.移植静脉的准备：以大隐静脉为例，在适当麻醉下，在股内侧作纵行或斜行切口，于深筋膜上显露大隐静脉主干及分支，注意动作一定要轻柔，保护静脉内膜逐一结扎，切断其属支。结扎部位距静脉壁2～3mm，必要时采用双重结扎以防止血管狭窄及结扎线脱落出血。如需长血管移植时，可沿大隐静脉行径作多个小切口以免损伤太大。充分游离出较所需长度长出30%时，远端上止血钳切断，结扎远端静脉，近端以
肝素盐水经注射器逐渐灌注，使之逐渐扩张均匀至无漏液为度。切断近心端静脉置于冷
肝素盐水中备用，备用静脉外置时间一定要短。
B.移植方法：取大隐静脉移植于动脉重建时，因瓣膜只许血流单向运行，因而移植静脉必须逆转后方能使用(注意，当颈动脉重建时不必逆转)。静脉损伤的移植更应采用自体静脉。四肢血管静脉移植采用5-0或7-O无损伤针线2定点连线缝合(图9)。
⑤静脉重建术：单纯性静脉损伤比较少见，很少情况下动静脉同时合并损伤。过去一般均采用结扎手术。目前认为静脉的修复很主要，特别是深静脉的通畅，是动脉重建手术的一个重要条件。所以在进行动脉重建手术之后，应同时采取损伤主干静脉修复。下肢深静脉损伤必须要妥善处理，很多情况下，静脉完全断离或不完全损伤压力包扎后出现肢体远端静脉血栓形成。术中取出静脉血栓后再应用
肝素生理盐水冲洗小腿静脉及肌肉内静脉血栓，待静脉完全通畅后施深静脉重建，并配合抗凝剂溶栓剂一同应用。
(2)复合型血管损伤：近年来，单纯性血管损伤的截肢率已明显下降，而复合性动脉损伤的截肢率仍高达32%。所以，并发损伤能否及时和正确处理，对保证动脉重建手术的成功，挽救肢体和降低伤残程度，同样起到关键性作用。在复合性动脉损伤的处理中，首先要妥善整复骨折，并有稳妥的内固定，使肢体有一个支柱。然后再依次修复动脉、静脉、肌肉和神经。静脉的修复很重要，特别是深静脉的通畅，是动脉重建手术成功的重要条件。失活的肌肉组织要切除，要严格遵守外科清创原则，消灭无效腔和通畅引流也很重要。为了满意地处理好复合性动脉损伤，要求手术者不仅要有血管外科知识和技术，而且还应该掌握修复肌腱、神经等组织及一些整形外科技术。必要时应该与骨科医生共同处理，争取最好的治疗效果。
上肢神经多与动脉并行，所以损伤机会比较多。0rcutt等报道并发症发生率为35.9%。特别是肱动脉损伤常并发正中神经和尺神经损伤。上肢功能不仅决定于足够的血液供应，还决定于良好的神经功能，所以在处理并发神经损伤时，不能只满足于动脉重建手术的成功，还应该对损伤神经进行细致准确的处理，必要时应用显微外科技术进行修复，以期把手臂功能障碍降到最低程度。除此而外，在局部皮肤损伤严重或已失活时，为了消灭创面，以保证重建血管的成功，应该切除并选择不同的转移皮瓣，以达到创面的一期愈合。
3.术后处理
(1)肢体血运的观察：术后观察肢体血液循环，并注意鉴别动脉痉挛和血栓形成。动脉痉挛导致肢体短暂缺血，如经处理后不缓解并结合彩超，疑有动脉血栓形成致血流障碍，立即行动脉造影和探查术。
(2)抗感染；尤其当应用人工血管进行动脉重建时，可给予广谱抗生素。
(3)维持循环稳定：监测血压、脉搏、呼吸、尿量和中心静脉压。
(4)预防肾功能衰竭：在保持循环稳定，有效循环血量充足的前提下，如尿量减少可用利尿剂。
(6)肌间隙高压应尽早做筋膜切开。
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